Forfaitair betalingssysteem

Onderaan deze pagina vindt u
veelgestelde vragen over het
forfaitair betalingssysteem

In België bestaan twee financieringssystemen voor eerstelijnszorg: de betaling per prestatie en de forfaitaire betaling.  In de betaling per prestatie wordt de zorgverstrekker betaald per geleverde verstrekking (bijvoorbeeld een huisbezoek, raadpleging, hechting van een wonde,…).   In de forfaitaire betaling wordt aan de groep zorgverstrekkers een vast bedrag per ingeschreven patiënt uitbetaald, ongeacht het aantal prestaties voor die patiënt.

 

Deze laatste manier van werken is voorzien in artikel 52§1 van de wet van 14 juli 1994, waar wordt bepaald dat huisartsen, verpleegkundigen en kinesisten forfaitair betaald kunnen worden op basis van het aantal patiënten dat zich bij de praktijk inschrijft.

Op dit moment wordt ongeveer 3% van de Belgen verzorgd in forfaitair werkende praktijken, door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) “medische huizen” genoemd.

Alle wijkgezondheidscentra die lid zijn van de Vereniging van Wijkgezondheidscentra, werken met dit betalingssysteem.  Deze manier van financieren sluit het best aan bij de visie van de wijkgezondheidscentra.

 

Maandelijks ontvangt elk wijkgezondheidscentrum een vast bedrag per ingeschreven patiënt,  ongeacht of die in die maand consulteert. Dat bedrag wordt berekend aan de hand van een aantal kenmerken van de groep van ingeschreven patiënten die de zorgnood bepalen: leeftijd, geslacht, sociale status, aanwezigheid van handicap, aanwezigheid van belangrijke chronische ziekten, aanwezigheid van medische condities die veel zorg vragen.  Dat bedrag (“abonnement”) is voor elk wijkgezondheidscentrum verschillend, vermits de patiëntengroep overal anders is samengesteld.

 

Dat “abonnement” omvat de betaling van raadplegingen en huisbezoeken. Technische prestaties (zoals EKG, uitstrijkje,.. ) vallen daarbuiten,  ze worden verrekend via het derdebetalerssysteem, wat betekent dat het ziekenfonds hiervoor rechtstreeks het wijkgezondheidscentrum betaalt.  Indien de patiënt verzekerd is, betaalt hij of zij geen persoonlijke bijdrage, ongeacht de frequentie waarmee een beroep wordt gedaan op de huisarts (kinesist, verpleegkundige).

 

Wanneer een patiënt ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum een hulpverlener (huisarts, verpleegkundige, kinesist) raadpleegt buiten het centrum,  terwijl die discipline wel vertegenwoordigd is in het centrum, zal het ziekenfonds deze prestatie niet terugbetalen. Gebeurt deze raadpleging in het kader van nacht- of weekendwacht of na overleg met het wijkgezondheidscentrum, dan betaalt het centrum de prestatie terug. Indien een patiënt verhuist of hulpverlening wil buiten het centrum, moet die patiënt worden uitgeschreven. De patiënt heeft de vrijheid om binnen het centrum zijn of haar arts te kiezen.

Solidariteit speelt in dit systeem een belangrijke rol: de “gezonde” ingeschreven patiënten dragen mee bij aan het budget dat door het team kan worden aangewend om de meer hulpbehoevenden te verzorgen.

Naast de afwezigheid van een financiële drempel, heeft het forfaitair betalingssysteem nog andere troeven. 

 

Zo  bevordert deze manier van werken het opzetten van preventieve en gezondheidsbevorderende acties.  De zorgverstrekker ziet natuurlijk het liefst patiënten die gezond zijn en blijven,  en heeft er in dit model ook financieel baat bij als dat zo is.  Daarnaast moet hij of zij niet twijfelen om een patiënt uit te nodigen voor een opvolgconsult, aangezien er voor de patiënt geen financiële drempel is.

 

Door de samenwerking in een multidisciplinair team en met omkaderende disciplines, wordt ook het plannen en opzetten van die preventieactiviteiten gefaciliteerd, zoals bij het maken van lijsten en contacteren van patiënten die in aanmerkingen komen voor vroegtijdige opsporing of voor inentingen, het opvolgen van patiënten die niet op de afspraak waren, …

 

Dat stimuleert de artsen en hun collega’s uit andere disciplines, om patiënten sterker en meer zelfredzaam te maken: door hen goed te informeren, of bijvoorbeeld door aan de patiënt met suikerziekte te leren hoe hij zichzelf inspuit, …

 

Ook het opzetten van andere zorgprogramma’s of gezondheidsbevorderende activiteiten, steeds vanuit de noden en behoeften van de patiënt of de wijkbewoner, wordt eenvoudiger.  Voorbeelden zijn de opvolging van diabetespatiënten, groepssessies zoals voor kwetsbare zwangeren of Mindfulness, beweegactiviteiten, …

 

De organisatie van overleg en zorg, bijvoorbeeld voor chronische patiënten, is eveneens eenvoudiger in een systeem van globale financiering.  Het Federaal Kenniscentrum heeft in 2012 (KCE rapport 190A) over de organisatie van zorg voor chronisch zieken, gepleit voor een betalingssysteem dat zorgkwaliteit bevordert.  Het vond dat bepaalde kwaliteitsaspecten moeilijk te verenigen zijn met een systeem dat voornamelijk gebaseerd is op de betaling per prestatie, en stelt dan ook een combinatie van verschillende betalingssystemen voor.

 

Een ander belangrijk voordeel is de mogelijkheid om aan taskshifting te doen, wat betekent dat interventies worden uitgevoerd door de zorgverlener die daarvoor het best opgeleid of geplaatst is.  Zo kunnen bloedafname, EKG, wondzorg en dergelijke door een verpleegkundige gebeuren, kan een onthaalmedewerker patiënten contacteren voor een preventieactiviteit, kan een maatschappelijk werker ondersteuning bieden door het in kaart brengen van het netwerk rond een hulpbehoevende patiënt.

Veelgestelde vragen

Is er in praktijken die forfaitair werken, door het ontbreken van een financiële drempel, een risico voor overconsumptie van zorg?

De cijfers uit de wijkgezondheidscentra liggen helemaal in de lijn van de cijfers in de betaling per prestatie in Vlaanderen: het  jaarlijks gemiddeld aantal contacten met een huisarts bedraagt in Vlaanderen 4,3 (in 2013. Bron: HIS).  In de wijkgezondheidscentra is dat in 2015 4,5 (bron: Studiedienst VWGC).

Daarbij moet worden opgemerkt dat de patiëntengroep van de wijkgezondheidscentra meer  zorgbehoevenden telt dan de gemiddelde Vlaamse of Belgische eerstelijnspraktijk.  Als we als indicator rechthebbend op verhoogde tegemoetkoming nemen, zien  we dat 38,6% (in 2015, bron Studiedienst VWGC) van de patiënten in de Vlaamse wijkgezondheidscentra tot deze groep behoort,  daar waar het gemiddelde in Vlaanderen 14,5% (in 2014, bron: IMA-atlas) is.  Dat de toegankelijkheid van de wijkgezondheidscentra voor deze patiënten groter is bleek reeds uit onderzoek van het Federaal Kenniscentrum (KCE rapport 85A).

Houdt het model van forfaitaire betaling een gevaar in voor risicoselectie van patiënten?

De praktijk om enkel gezonde patiënten in te schrijven die weinig zorg vragen, is in de literatuur over forfaitaire betaling gedocumenteerd voor een aantal landen.

Onderzoek in België wijst echter uit dat zich hier het tegenovergestelde voordoet.  Het Federaal Kenniscentrum (KCE rapport 85A): “De populatie die is ingeschreven in de forfaitair gefinancierde praktijken is sociaal zwakker en vertoont op basis van de beschikbare gegevens geen minder zware morbiditeit. Door deze verschillende gegevens op te nemen, kunnen we besluiten dat er geen selectie van patiënten met laag gezondheidsrisico lijkt te bestaan in de forfaitaire huisartsgeneeskunde, integendeel. Men stelt daarentegen vast dat de populatie in de forfaitair gefinancierde praktijken gemiddeld jonger is. Dit schijnt niet voort te komen uit een politiek van bewuste selectie van patiënten, des te meer omdat deze selectie wordt afgeremd door het feit dat de forfaitair gefinancierde praktijken de inschrijving van een bejaarde niet kunnen weigeren als die deel uitmaakt van een gezin van een reeds ingeschreven jongere persoon”.

In de regelgeving over forfaitaire betaling is bovendien nog een andere maatregel opgenomen om risicoselectie tegen te gaan.  Zo moet een medisch huis dat een patiënt wenst uit te schrijven ook de andere patiënten die deel uitmaken van hetzelfde gezin, uitschrijven (K.B. van 23/04/2013 art.18).

Tot slot is de beste preventie voor risicoselectie een financiering die zo correct mogelijk de zorglast in rekening brengt.   Sinds de nieuwe berekeningswijze van de forfaitaire bedragen in 2013 wordt veel meer rekening gehouden met de zorgbehoeften van de patiënten (“needs-based model”).  Zorgbehoevende patiënten wegen zwaarder door in de berekening van het gemiddeld bedrag, wat het risico op patiëntenselectie verkleint.  Ook in de komende jaren wordt verder gewerkt aan een forfaitair model dat zorglast optimaal vergoedt.

Worden in forfaitair werkende praktijken patiënten sneller doorverwezen naar de tweede lijn?

Deze praktijk wordt in de internationale literatuur over forfaitaire betaling gedocumenteerd.  Ook hier is het Federaal Kenniscentrum (KCE rapport 85A) duidelijk: er worden door forfaitair werkende praktijken besparingen gerealiseerd op het vlak van klinische biologie, medische beeldvorming en ziekenhuisopnamen.

Zijn forfaitair werkende praktijken oneerlijke concurrentie voor andere praktijken (in betaling per prestatie?)

Het staat alle Belgische huisartsen, verpleegkundigen en kinesisten vrij om een overeenkomst om forfaitair te werken, af te sluiten.

Maar uiteraard kunnen ook binnen het model van betaling per prestatie zorgverstrekkers kiezen voor een drempelverlagende formule, namelijk door het toepassen van de derdebetalersregeling.

Vormt het model van forfaitaire betaling een beperking van de keuzevrijheid van de patiënt?

Iedere Belg is vrij om zich te laten verzorgen door een zorgverstrekker naar keuze.  Hij kan kiezen voor een inschrijving in een “medisch huis” en als hij niet tevreden is kan hij zich vlot weer uitschrijven.  In het forfaitair systeem wordt keuzevrijheid gedefinieerd op het niveau van het globaal zorgpakket, in betaling per prestatie is dat op het niveau van de individuele prestatie binnen het individueel contact.

Keuzevrijheid is belangrijk, vooral het recht om te veranderen als er iets fout loopt in de vertrouwensrelatie.  Anderzijds is het belangrijk dat patiënten een relatie opbouwen met een vaste huisarts (of team).  In het systeem van forfaitaire betaling wordt dat gestimuleerd door het aangaan van een formeler engagement (nl.  door inschrijving), net zoals dat door het afsluiten van een GMD in betaling per prestatie het geval is.

Tot slot: als je in het ziekenhuis wordt opgenomen kan je meestal ook niet kiezen welke radioloog, verpleegkundige of kinesist je verzorgt, je kiest ook voor het globale pakket…

Zou de mogelijkheid van forfaitaire betaling niet beter voorbehouden worden voor maatschappelijk kwetsbare groepen?

Praktijken die een akkoord voor forfaitaire betaling afsluiten nemen een verantwoordelijkheid op om zorgen te verlenen in een door hen afgebakend werkingsgebied.  Iedereen die in dat gebied woont kan zich inschrijven.

 

Het is niet wenselijk om een apart gezondheidszorgcircuit te organiseren voor wie het niet kan betalen, of om een andere reden zijn weg niet vindt naar de eerstelijnspraktijk.  Het is stigmatiserend voor de patiënten in kwestie, de leefbaarheid van centra met alleen maatschappelijk kwetsbare patiënten komt in het gedrang (omdat ze meer zorgbehoeften hebben), en vanuit maatschappelijk oogpunt is het ook niet wenselijk: gezondheidszorg is een basisrecht dat op een gelijke manier moet gegarandeerd zijn voor iedereen.  Een tweesporengezondheidszorg is dus geen optie.

 

De meeste internationale rapporten (o.a. The marmot review in het Verenigd Koninkrijk), pleiten zeer sterk voor een universele benadering gericht op de totale bevolking als strategie voor het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen.

Is het forfaitair betalingssysteem duurder dan het systeem van betaling per prestatie?

Ook hier kunnen we verwijzen naar het onderzoek van het Federaal Kenniscentrum (KCE rapport 85A):

De zorguitgaven ten laste van het RIZIV zijn gelijkwaardig in beide systemen. De uitgaven ten laste van de patiënt zijn minder hoog in het forfaitair systeem. De patiënten die forfaitair zijn ingeschreven, betalen immers geen remgeld in eerste lijn en betalen ook minder remgeld en supplementen in tweede lijn daar ze minder van deze tweedelijnszorg gebruik maken en ook omdat ze meer generische geneesmiddelen gebruiken.”

Internationaal onderzoek toont aan dat investeren in de versterking van de gezondheidszorg op de eerste lijn, door multidisciplinaire teams, bijdraagt tot een grotere kosteneffectiviteit van de zorg en ook positieve effecten heeft op de kwaliteit.

Hoe garanderen forfaitair werkende praktijken continuïteit van verzorging, en hoe wordt daarvoor samengewerkt met andere zorgverstrekkers?

De “commissie forfait” van het RIZIV werkte in de voorbije jaren een set aanbevelingen uit over de organisatie van zorgcontinuïteit voor de medische huizen.  Daarin worden minimumvoorwaarden voor permanentie en continuïteit opgenomen, en beperkingen voor het uitbesteden van verpleegkundige en kinesitherapeutische zorg (huisartsen kunnen geen zorg uitbesteden).

Op dit moment is in de Vlaamse wijkgezondheidscentra een permanentie voorzien van maandag tot vrijdag tussen 9 en 19 uur.  Buiten deze uren wordt samengewerkt met de lokale wachtdienst (afhankelijk van de regio zijn er kleine uurverschillen).

De visie van de Vlaamse wijkgezondheidsgezondheidscentra houdt in dat de zorg voor de patiëntengroep zo veel mogelijk door het eigen zorgteam wordt opgenomen, en dat het uitbesteden van verpleegkunde en kiné bij voorkeur zo beperkt mogelijk blijft.  Voor kiné gaat het dan bijvoorbeeld om specialistische zorg waaraan door de eigen kinesisten (indien deze discipline aanwezig is in het centrum) niet kan worden tegemoet gekomen.

Voor geplande zorg die buiten de uren van de permanentie valt, en die niet door het wijkgezondheidscentrum zelf kan worden opgenomen,  wordt in sommige gevallen een beroep gedaan op diensten thuisverpleging (bijvoorbeeld voor injecties bij IVF-behandeling).  In kleinere wijkgezondheidscentra met een beperkte verpleegkundige staf, wordt soms ook tijdens de uren van permanentie samengewerkt met externe diensten voor thuisverpleging.  Regelmatig overleg en goede samenwerkingsafspraken, in vele gevallen geformaliseerd in een samenwerkingsovereenkomst, garanderen dan een optimale zorg voor de patiënt en een vlotte betaling van de thuisverplegingsdienst door het wijkgezondheidscentrum.

Waarom wil de federale regering in 2017 besparen bij de medische huizen?

De minister argumenteert dat een stijging van het budget voor de sector van de medische huizen met 10% tegenover 2016 onwenselijk is en wenst door het inperken van die groei een besparing te realiseren.  Ze stelt daarvoor een moratorium in op de oprichting van nieuwe forfaitaire praktijken gedurende 6 maanden, en vermindert het budget met 7 miljoen €.   Daarnaast moet een audit van de sector informatie opleveren om “werking, organisatie en kostenstructuur te optimaliseren”.

De groei in het budget van de medische huizen wordt echter uitsluitend veroorzaakt door de  toename van het aantal patiënten die verzorgd worden in het systeem (nieuwe patiënten in bestaande medische huizen en nieuwe medische huizen die worden opgericht).   Indien deze mensen niet in medische huizen verzorgd worden, worden ze verzorgd in het systeem van betaling per prestatie.  En aangezien het KCE (KCE rapport 85A) tot de slotsom kwam dat de kostprijs van beide systemen zeer vergelijkbaar is, houdt deze maatregel geen besparing in.   Integendeel, een  toename van de kosten op de tweede lijn, door meer ziekenhuisopnames en meer specialistische zorg,  zal waarschijnlijk het gevolg zijn.

Wat de maatregel vooral onbegrijpelijk maakt, is dat op die manier de toegang voor kwetsbare groepen tot de eerstelijn wordt beperkt.  Dat forfaitair werkende praktijken toegankelijker zijn voor deze patiënten, bleek uit het hierboven geciteerde rapport van het KCE.

Wat de audit betreft zijn de Vereniging van Wijkgezondheidscentra en de andere federaties van medische huizen vragende partij naar een grondig onderzoek zoals dat zoals dat door het KCE in 2008 werd gerealiseerd.  Ze wensen dat kostenstructuur, kwaliteit en performantie van de twee betalingssystemen worden geëvalueerd.